新型コロナウイルスワクチン集団接種における事故の発生について

　令和３年６月16日に行われた「新型コロナウイルスワクチン集団接種」において、誤って生理食塩水のみを接種する事故が発生しました。

 　当日接種した197名の皆さま、並びに町民の皆さま、関係者の皆さまには心よりお詫び申し上げます。また、生理食塩水を接種したことにより健康被害が生じる可能性はないことを申し添えます。

　今後は、国や県、関係機関に相談し、助言指導のもと生理食塩水を接種した方への迅速な対応を協議してまいります。二度とこのような事故が起こらないよう対策を徹底し、再発防止に努めてまいります。

　また、事故発生から数日が経過しての公表になりましたことは、接種者への連絡と原因調査並びに再発防止策の検討を最優先としたためであり、この間、多くの方々にご心配とご迷惑をおかけしましたことを重ねてお詫び申し上げます。

　なお、今後の集団接種につきましては、ワクチンの希釈、充填等の手順の見直し、ダブルチェック体制の実施など改善策を実施しておりますので、どうか安心して接種してくださいますようお願い申し上げます。

　　令和３年６月１８日
　　　久米島町長　大田治雄

 

１．事故の概要

　令和３年６月16日（水）午前８時から久米島町具志川農村環境改善センターで実施された新型コロナウイルスワクチンの集団接種において、ファイザー社製のワクチン接種を行っておりましたが、197名のうち、５名の方に誤って生理食塩水を接種したことが判明いたしました。

　接種終了時にワクチンバイアル数と受け付けた予診票の数が不一致であったことから、使用済みのバイアルと未使用のバイアルを取り違えて生理食塩水を接種したことがわかりました。

２．経過

令和３年６月16日（水）
8時15分    ワクチン到着、希釈・注射器への充填作業開始
8時20分    受付開始、以降接種（11:30～12:30休憩）
15時25分    予診票、受付名簿、バイアルの３点不一致を確認
15時30分    受付終了
16時00分    健康観察（経過観察）終了
        　　　ワクチンの希釈・充填作業担当者、他職員で残数確認
18時30分    運営責任者へ報告
19時00分    沖縄県へ報告

 

令和３年６月17日（木）
13時30分    ワクチンの希釈・充填作業担当者、他職員で原因調査
       　　　 再発防止のため作業工程の見直し、対策を協議

令和３年６月18日（金）
11時30分    当日接種した皆さまへ電話連絡

 

３．原因

使用済みのバイアルに生理食塩水1.8mlを入れ、シリンジ5本分を充填したと考えられる。
（１）朝の接種開始で忙しい時間に集中できなかった。気持ちにあせりがあった。
（２）希釈・充填作業途中に作業を止める要因があった。
（３）バイアル内用液の量や色、充填したシリンジの色を確認するステップが、確立されていなかった。

４．被接種者への今後の対応

（１）当日の被接種者全員に対し今回の事故について報告します。
（２）国や県、医療関係者と相談し、今後の抗体検査等について通知します。

５．再発防止策

（１）受付開始１時間前より希釈充填を始め、作業時間に余裕を持たせる。
（２）希釈前→バイアルにある原液、色、用量を目視でチェック。
（３）充填後→充てんした液の色、量をチェック。
（４）トレイに充填されたシリンジ6本と使用済みワクチンバイアルのキャップ1個がある事をチェック。
（５）バイアルとキャップには使用済みのマークを付け、接種者に再確認してもらう。
（６）6本入っていないトレイは、接種者に回さず、時間のある際に、他の人に確認してもらい、使用するか否かを判断する。
（７）ワクチンが充填されてから、ワクチン接種者の問診をはじめる。
（８）午前接種終了後に予診票、受付人数、接種者人数を中間確認する。
（９）接種会場で薬剤責任者、会場責任者が予診票、受付人数、接種人数を最終確認する。

今後このようなことがないよう作業工程の見直しやチェック体制の強化を図り、作業マニュアルを順守します。
被接種者の皆さま、町民の皆さま、関係者の皆さまには、多大なるご迷惑やご心労をおかけしたことを深くお詫び申し上げます。