様式第1号(第3条関係)
　	受付第　　　　号	
仲原家利用許可申請書

年　　月　　日　

　久米島町長　様
	
申請者	住所
団体名
代表者名
電話	
　次のとおり利用したいので許可くださるよう申請します。	
利用者	住所	　	
	氏名	　	
利用日時	年　　月　　日　　　時　　分から　　　
年　　月　　日　　　時　　分まで　　　	
利用目的	　	
利用室	　　	
利用設備、備品	　	
特別の設備等	　	
集合の対象	　	集合予定人員	人	
会場責任者	　	
入場料等の有無及び額	
　　　　有　　　　　無　　　　　　　　　　　　　　　　　円
	
備考
　1　使用料は、利用の許可を受けた際に納入すること。
　2　利用時間は、実際に利用する時間のほか、その準備及びあとかたづけに要する時間も含む。