様式第１号(第５条関係)

年　　月　　日

久米島町長　様

住所
氏名
生年月日　　　　年　　月　　日
連絡先

離島交通課題対策事業補助金申請書

離島交通課題対策事業について、離島交通課題対策事業補助金交付要綱第５条の規定に基づき、補助金の交付を申請します。

記

１　勤務予定の事業施設等名
２　勤務開始予定日
３　添付書類　運転免許証・その他資格の証明書類
誓約書(様式第４号)
印鑑登録証明書(申請者・連帯保証人)
住民票(現在、居住している市町村の住民票)
在籍確認書類・採用通知書(就職が決まったことを証明する書類)
　離島交通課題対策事業補助金運転手推薦書(様式第５号)
履歴書(これまでの勤務状況が分かる書類)
大型１種・２種免許取得計画書（様式第８号）
その他必要な書類

別表(第５条関係)
添付書類	
1　運転免許証・その他資格の証明書類
2　誓約書(様式第4号)
3　印鑑登録証明書(申請者・連帯保証人)
4　住民票(現在、居住している市町村の住民票)
5　採用通知書等(就職が決まったこと、勤務していることを証明する書類)
6　離島交通課題対策事業補助金運転手推薦書(様式第5号)
7　履歴書(これまでの勤務状況が分かる書類)
8　 大型１種・２種免許取得計画書（様式第8号）
9　その他町長が特に必要と認める書類

様式第４号(第５条関係)

誓約書

私は、離島交通課題対策事業補助金の交付申請に当たり、離島交通課題対策事業補助金交付要綱を遵守し、久米島町の交通事業所等で５年以上の勤務に同意し、運転手として働くことを誓約します。
なお、勤務年数が５年未満となった場合は、離島交通課題対策事業補助金交付要綱第12条の規定に基づき、遅延なく補助金を返還します。

久米島町長　様

年　　月　　日
住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　実印
連絡先

上記申請者が債務を弁済できないときは、申請者に代わって債務を負うことを誓約します。

久米島町長　様

年　　月　　日
住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　実印
連絡先

※申請者及び連帯保証人は、それぞれの印鑑登録証明書を併せて提出すること。
※連帯保証人は、申請者の配偶者でないこと。

様式第５号(第５条関係)

離島交通課題対策事業補助金
運転手推薦書

年　　月　　日
久米島町長　様
住　所
名　称
代表者名　　　　　　　　　　　　㊞
連絡先

下記の者を、運転手として採用することにより、久米島町内の交通円滑・産業維持に資することが見込まれますので、久米島町離島交通課題対策事業補助金交付要綱に基づき推薦します。
また、当該免許取得者が業務を円滑に実施できるよう、その支援の責任をもって取り組みます。
記

申請者氏名		記入者氏名		
(推薦に当たっての意見)
​
​
​

​

​​	
※人物・身体に関する所見を入れること。
様式第８号（第５条関係）

大型 １種 ２種　免許取得計画書
免許取得予定者	ふりがな	　	
	氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
	生年月日	昭和・平成　 　年　　月　　日	年齢：  　　歳	
	住所	　	
	連絡先	　	
	通学予定教習所名	　	
	通学予定期間	令和　　年　　月　　日　 ～ 　令和　　年　　月　　日	
	免許取得予定日	令和　　年　　月　取得予定