様式第12号の3（第30条の2関係）

消防訓練実施結果報告書　　
年　　月　　日

久米島町消防本部消防長　様

届出者（防火管理者）
職　：　　　　　　　　　　　　　　
氏名：　　　　　　　　　　　　　　
久米島町火災予防規程（平成14年消防本部訓令第17号）第30条の2第2項の規定により消防防訓練を実施したので報告します。	
訓練日時	　　　　　　年　　月　　日　　　時　　分　　～　　　時　　分　　　　　　	
事業所名	　　　　　　　　　　　　　　　	用　途		
事業所所在地	久米島町字　　　　　　　　　　番地	電　話		
参加人員	　　　　　　名	訓練責任者（職・氏名）		
消防への訓練通知の有無	　□　有　・　□　無　　　　　※訓練状況が分かる写真等を添付する事。	
防火管理に
係る
消防訓練種別	□総合訓練　（消火、通報及び避難誘導訓練を連携して行った場合）	
	□部分訓練　（□ 消火訓練  □避難訓練　□通報訓練）　※種別ごとに行った場合	
訓練実施に伴う課題等		
次回訓練
予定日	　　　　　　年　　月　　日	
　※　受　付　爛	※　　経　　過　　欄	

	

　	
システム登録	　　　年　　月　　日　氏名：　　	
備考　
１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　※印の爛は記入しないこと。