様式第7号（第12条関係）
　　　　年　　月　　日

久米島町長　　様

                                      　  （申請者）
                                            住　所：
                                                    ふりがな　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名：　　　　　　　　　　　　
                                            電　話：

補 助 金 支 払 請 求 書

年　　月　　日付、久米島町達第　　号で補助金の額の確定通知のあった補助金について、下記のとおり請求します。

記

１　受付番号　　　　　　　　　　　　　　  　　　

２　補助金請求額　　　　　　　　　　　　　　　円

　３　補助金の振込先
金融機関名	（ふりがな）
	
支店名	（ふりがな）
	
預金種類	 普　通　・　当　座	
口座番号	
	
口座名義
（※申請者本人）	（ふりがな）