様式第５号（第10条関係）
　　年　　月　　日

久米島町長　　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所：
ふりがな　
氏　名：　　　　　　　　　　　　　
電　話：　　　　　　　　　　　　　

実 績 報 告 書

　　　　　年　　月　　日付、久米島町指令第　　号で補助金の交付決定通知のあった久米島町電気自動車等導入補助金については、補助対象車両が納車及びＶ２Ｈが設置されたので、下記のとおり報告します。
１	車両及びＶ２Ｈの使用者名（法人名及び代表者名）		
	住所	久米島町字	
２	車両及びＶ２Ｈの所有者名（法人名及び代表者名）		
	住所	久米島町字	
３	使用の本拠の位置		
４	車両及びＶ２Ｈ名	車　両　：
Ｖ２Ｈ　：	
５	メーカー保証の有無
（いずれかに○印）	１ 有　　・　　２ 無	
６	納車及びＶ２Ｈ設置年月日	車　両　：　　　　　　　年　　　月　　　日
Ｖ２Ｈ　：　　　　　　　年　　　月　　　日	
７	契約形態（いずれかに○印）	車　両  ： １ 購入（現金）・２ 購入（ローン）
Ｖ２Ｈ　： １ 購入（現金）・２ 購入（ローン）	
８	車両及びＶ２Ｈ本体価格に要した経費	車両　　：　　　　　　　　　　  千円
Ｖ２Ｈ　：　　　　　　　　　　　千円	
[ 添付書類 ]
  □ (1) 補助対象車両及びＶ２Ｈ導入に要した費用支払証憑の写し。ただし、ローンの場合は契約書の写し
  □ (2) 補助対象車両及びＶ２Ｈの導入状況を示すカラー写真
  □ (3) 補助対象車両の自動車検査証または標識交付証明書の写し
  □ (4) 沖縄県内におけるメンテナンスに対するメーカー保証を証明する書類の写し
  □ (5) その他町長が必要と認める書類