様式第４号（第９条関係）　　　　　　　　　　　　　　　
　　　年　　月　　日

久米島町長　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所：
ふりがな　
氏　名：　　　　　　　　　　　　　
電　話：　　　　　

補 助 金 交 付 申 請 変 更 （ 取 下 げ） 承 認 申 請

　　　年　月　日付、久米島町指令第　号で補助金の交付決定通知のあった久米島町電気自動車等導入補助金については、下記の理由により、変更（取下げ）します。

記

１．補助金の額　　　　　　　　円

２．申請年月日　　　年　　月　　日

３．変更又は取下げる理由

                                                                                 

※下記は担当課が記入※

　　年　　月　　日

　上記、変更（取下）承認申請内容を精査した結果、　承認　・　未承認　とする。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　久米島町長