様式第２号（第７条関係）
　　年　　月　　日
久米島町長　　様

補助対象車両及びＶ２Ｈ関する調査協力同意書

久米島町電気自動車等導入補助金の交付を受けて導入した電気自動車等に関する情報について、久米島町が車両点検会社より情報の提供を受けることに同意致します。
また、補助対象車両及びＶ２Ｈの使用状況に関するヒアリング及びアンケート調査へ協力することを承諾致します。

住　所	 〒901－
 久米島町	
ふりがな
氏　名
	                                        　　　	
商　号
代表者
（法人の場合）		
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