様式第１号（第７条関係）　　　　　　　　　　　　　　　
　　　年　　月　　日
久米島町長　　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （申請者）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所：
ふりがな　
氏　名：　　　　　　　　　　　　　　
電　話：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
補 助 金 交 付 申 請 書

　久米島町電気自動車等導入補助金交付要綱第７条の規定により、下記の通り補助金の交付を申請します。
１	車両及びＶ２Ｈの使用者名（法人名及び代表者名）		
	住所	久米島町字	
２	車両及びＶ２Ｈの所有者名（法人名及び代表者名）		
	住所	久米島町字	
３	使用の本拠の位置		
４	車両及びＶ２Ｈ名	車　両　：
Ｖ２Ｈ　：	
５	メーカー保証の有無
（いずれかに○印）車両のみ
メンテナンスに対するメーカー保証書	１ 有　　・　　２ 無　　※有の場合保証書の写し	
６	納車及びＶ２Ｈ設置予定年月日	車　両　：　　　　　　年　　　月　　　日
Ｖ２Ｈ　：　　　　　　年　　　月　　　日	
７	契約形態（いずれかに○印）	１ 購入（現金）　・　２ 購入（ローン）	
８	車両及びＶ２Ｈ本体価格に要する経費	車　両　：　　　　　　　　　　千円
Ｖ２Ｈ　：　　　　　　　　　　千円	
９	補助金交付申請額	　　　　　　　　　　　　　円	
記
[ 添付書類 ]
 □ (1) 補助対象車両及び器機の見積書の写し
 □ (2) 申請者の住民票の写し(法人の場合は登記事項証明書)(3箇月以内のもの)
 □ (3) 申請者の町税完納証明書(3箇月以内のもの）
 □ (4) 申請者の国民健康保険税の納税証明書(国保加入者のみ)(3箇月以内のもの)
 □ (5) 補助対象車両に関する調査協力同意書(様式第2号)※調査対象は車両のみ
□ (6) V2H設置場所が申請者本人所有、又は親族の住居、法人は事務所等である証明書
 □ (7) 久米島町電気自動車等導入補助金申請時の注意点(署名)
受付番号	受付印 	
		
 □ (8) 確認書(署名)
 □ (9) 補助金受入れ口座情報記入票
□ (10) その他町長が必要と認める書類