別記様式（第5条関係）
令和　　年　　月　　日
「久米島町飲食料品製造事業継続支援給付金」
申請書兼請求書

久米島町長　大田　治雄　様
　「久米島町飲食料品製造事業継続支援給付金」を下記のとおり、申請（請求）します。
記
１　申請（請求）者の事業形態と、給付金申請（請求）額　　　　　　
事業形態	法人　・　個人	申請（請求）額	　　　　　　　　　　円	
フリガナ		フリガナ		
会社名・店舗名		代表者	㊞　	
フリガナ		電話番号		
代理人氏名				
住 所	〒	
受給した
給付金等に☑　	□持続化給付金(           円)　　　  □家賃支援給付金(           円)
□沖縄県支援金〔小売業〕（100,000円）□沖縄県奨励金（100,000円）
□久米島町産業応援給付金（　　　円） □一時支援金（　　　　　円）　　　 
□月次支援金（　　　　　　円）	
R1年の収入額（A）	　　　　　　　　　円	R3年の収入額（B）	　　　　　　　　　　　円	
減収額（A-B）（C）	　　　　　　　　　円	減収率	(C)÷(A)×100
　　　　　　　　　　　％	
※国・県・町からの給付金を含んだ収入について、減収率2０%以上あるいは減収額が500千円以上の事業者が給付金対象。
※ただし、減収額が給付額を下回った場合、減収分の給付となります。
２　入金金融機関口座情報　　　　　　　　　　　　　※代表者と口座名義人が同じになるようにご記入ください。
金融機関名	　　　　　　　　　　　　銀行　　　　　　　　　　　支店
　　　　　　　　　　　　農協	
口座種別	普通 ・ 当座	口座番号		
フリガナ		
口座名義		

事務局記入欄	受付日	令和　　年　　月　　日	受付者氏名