様式第５号(第４条関係)

公有財産使用中止届

年　　月　　日

久米島町長　　様

申請人　　住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　　号により使用許可を受けた財産について、　　　　年　　月　　日をもって使用目的が終了しますので、届出致します。

１　使用中止の理由

２　原状回復予定期間

３　原状回復完了後の確認依頼予定日

４　その他事項