様式第３号(第３条関係)

公有財産使用変更許可申請書

年　　月　　日　

久米島町長　　　　様

申請人　　住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け　　第　　　号で許可のありました公有財産の使用について、下記のとおり変更が生じましたので変更許可されたく、申請致します。

許可内容	変更内容	

	　
　
　
　
　
　
　
　	
変更理由	

	
備考	

	
　備考欄に希望場所を明記すること。

　※位置図、使用場所の使用方法が分かる図面等があれば別途添付すること。