（様式第１号）

令和　　年　　月　　日

久米島町長　　　様

（提案者）
所在地
法人名
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　

久米島町公共施設再生可能エネルギー利用促進制度
事前審査申請書

　みだしの件について、久米島町公共施設再生可能エネルギー利用促進制度運用要領に基づき、下記の通り申請します。

記

１．企画提案主体の名称、及び連絡先
　【企画提案主体】
　　所在地：
　　法人名：
　　代表者氏名：
　【連絡先（担当者）】
　　所属部署：
　　氏名：
　　電話：
　　電子メール：

２．提出書類
　　事業計画書（様式第２号）

以上