様式第4号(第7条関係)

指定給水装置工事事業者	廃止休止再開	届出書	

　　　　　　　　　　様

年　　月　　日　

届出書

　水道法第25条の7の規定に基づき、給水装置工事の事業の	廃止休止再開	を	
次のとおり変更の届出をします。

フリガナ氏名又は名称	　	
住所	　	
フリガナ代表者の氏名	　	
(廃止・休止・再開)の年月日	　	
(廃止・休止・再開)の理由