様式第3号(第14条関係)
破損・滅失届
年　　月　　日　
　久米島町長　様
住所　　　　　　　　　
会場責任者　団体名　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
電話番号(　　)　―　　　
　次のとおり破損(滅失)したのでお届します。
利用許可年月日・番号	　　　　年　　月　　日　　第　　　　号	
利用日時	年　月　日　曜日	午	前

後	　時　分～	午	前

後	　時　分	
利用目的	　	
利用場所	　	
破損(滅失)の日時	年　月　日	午	前

後	　　時　　分	
破損(滅失)の箇所又は物件の内容及び数量