様式第2号(第5条関係)
仲原家利用料減額(免除)申請書
年　　月　　日　
　久米島町長　様
住所　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　
氏名(代表者)　　　　　　　　印　
電話番号　(　　)　　―　　　　　
　次のとおり利用料の減額(免除)を申請します。
利用室名	　	
利用目的	　	
利用日時	
　　年　　月　　日　　時　　分　から
　　年　　月　　日　　時　　分　まで(　　日間)
	
利用料の額	円　	
減額(免除)申請の理由	　	
備考	　	
※上記利用料の減額(免除)申請書の決定
　1　減額(免除)決定額　　　　　円(減額(免除)後の利用料)　　　　　円
　2　決定の理由

	
※　太枠内は記入しないでください。