(国保)医療費が高額になったとき

公開日 2017年10月04日

更新日 2017年10月04日

医療費の自己負担が高額になったときは、自己負担限度額を超えた分が高額療養費として支給されます。

窓口での支払いが限度額までとなるとき

外来・入院とも、一医療機関の窓口での支払いは「限度額適用認定証」(住民税非課税世帯の人は「限度額適用・標準負担額減額認定証」)を提示すれば限度額までとなります。
限度額は所得区分によって異なりますので、あらかじめ国保に「限度額適用認定証」の交付を申請してください。
「限度額適用認定証」は、保険税を滞納していると交付されない場合があります
※70歳以上75歳未満の「現役並み所得者」「一般」の人は、高齢受給者証で所得区分が確認できるため限度額適用認定証の提示は必要ありません。

申請により高額療養費が支給される場合

・限度額適用認定証を提示しなかった場合
・複数の医療機関にかかって限度額を超えた場合や外来+入院で限度額を超えた場合
・同一世帯の複数の人の医療費を合わせて限度額を超えた場合 など

いったん医療機関の窓口で支払いをしたあと、限度額を超えた分を高額療養費として受け取ることになります。
該当する世帯は受診から約2ヵ月後に世帯主宛てに「高額療養費支給申請のお知らせ」はがきが届きます。
届いたはがき、印かん、医療機関発行の領収書など、申請に必要なもの(はがきに記載)を持って国保担当窓口で手続きをしてください。
該当する月から2年を過ぎると支給されませんので、忘れずに申請してください。

70歳未満の人の場合

同じ人が同じ月内に同じ医療機関に支払った自己負担額が、下記の限度額を超えた場合、その超えた分が支給されます。

自己負担限度額(月額)


※所得とは「基礎控除後の総所得金額等」のことです。
※過去12ヵ月間に、同一世帯での支給が4回以上あった場合は、4回目以降の限度額を超えた分が支給されます。

自己負担額の計算方法

・月の1日から末日まで、暦月ごとの受診について計算。
・2つ以上の病院・診療所にかかった場合は別々に計算。
・同じ病院・診療所でも、歯科は別計算。また外来・入院も別計算。
・入院時の食事代や保険がきかない差額ベッド代などは支給の対象外。
※70歳以上75歳未満の人は、病院・診療所、歯科の区別なく合算します。

70歳以上75歳未満の人の場合

70歳以上75歳未満の人は、外来(個人単位)の限度額Aを適用後に外来+入院(世帯単位)の限度額Bを適用します。

自己負担限度額(月額)


※過去12ヵ月以内にBの限度額を超えた支給が4回以上あった場合、4回目以降は44,400円となります。
・低所得者【機種依存文字】・【機種依存文字】の人は、「限度額適用・標準負担額減額認定証」が必要となりますので、国保担当窓口に申請してください。
・75歳到達月は、国保と後期高齢者医療制度の限度額がそれぞれ2分の1となります。

同一世帯で合算して限度額を超えたとき

【機種依存文字】70歳未満の人の場合

同一世帯内で、同じ月内に21,000円以上の自己負担額を2回以上支払った場合、それらを合算して限度額を超えた分が支給されます。

【機種依存文字】70歳以上75歳未満の人の場合

外来を個人単位で計算したあと、同一世帯の人を入院も含めて、医療機関の区別なく合算して限度額を超えた分が支給されます。

【機種依存文字】70歳未満の人と70歳以上75歳未満の人が同じ世帯の場合

まず、70歳以上75歳未満の限度額を計算したあと、70歳未満の合算対象額(21,000円以上の自己負担額)を加えて、70歳未満の限度額を適用して計算します。

厚生労働大臣が指定する特定疾病の場合

高額な治療を長期間継続して受ける必要がある先天性血液凝固因子障害の一部・人工透析が必要な慢性腎不全・血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症の人は、「特定疾病療養受療証」(申請により交付)を病院などの窓口に提示すれば、自己負担は1ヵ月10,000円(人工透析を要する70歳未満の所得区分ア・イの人は20,000円)までとなります。

70歳以上75歳未満の人の所得区分

現役並み

所得者

同一世帯に住民税課税所得※が145万円以上の70歳以上75歳未満

の国保被保険者がいる人。

ただし、住民税課税所得※が145万円以上でも下記【機種依存文字】【機種依存文字】【機種依存文字】いずれかの

場合は、申請により「一般」の区分と同様となります。

※調整控除が適用される場合は控除後の金額になります。


・昭和20年1月2日以降生まれで70歳以上75歳未満の国保被保険者がいる世帯のうち、「基礎控除後の総所得金額等」の合計額が210万円以下の場合は「一般」の区分と同様となります。この場合の申請は不要です。

一般 現役並み所得者、低所得者【機種依存文字】、低所得者【機種依存文字】以外の人
低所得者【機種依存文字】

同一世帯の世帯主および国保被保険者が住民税非課税の人

(低所得者【機種依存文字】を除く)

低所得者【機種依存文字】

同一世帯の世帯主および国保被保険者が住民税非課税で、その世帯の

各所得が必要経費・控除(年金の所得は控除額を80万円として計算)

を差し引いたときに0円となる人

高額医療・高額介護合算制度

医療費が高額になった世帯に介護保険の受給者がいる場合、国保と介護保険の限度額を適用後に、合算して下記の限度額を超えた場合は、その超えた分が申請により支給されます。

【合算した場合の限度額(年額/8月~翌年7月)】

70歳未満の人

70歳以上75歳未満の人


・低所得者【機種依存文字】で介護保険の受給者が複数いる世帯の場合は、限度額の適用方法が異なります。
・限度額適用後の支給額が500円以下の場合は支給されず、501円以上の場合に支給されます。

お問い合わせ

福祉課
住所:〒901-3193 沖縄県島尻郡久米島町字比嘉2870番地 (仲里庁舎 1階)
TEL:098-985-7124
FAX:098-985-7120